自诉人：写清楚姓名、性别、出生年月、民族、出生地、文化程度、职业等等。
案由：列明案件罪名。
诉讼请求：请求依法惩处被告人的犯罪行为。
事实与理由：写明被告人的犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源：提交相应的证据。
最后写清自诉人和落款即可。
法律依据：
《最高人民关于适用《中华人民共和国刑事诉讼法》的解释》 第二百六十二条 自诉状应当包括以下内容：
(一)自诉人(代为告诉人)、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等(三)具体的诉讼请求(四)致送的人民和具状时间(五)证据的名称、来源等(六)证人的姓名、住址、联系方式等。
对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。